Frais de santé : modalités et délais de remboursement

Hospitalisation, consultations, équipements optiques ou dentaires… toutes ces pratiques de soins impliquent des frais de santé plus ou moins élevés. Entre l’Assurance maladie et votre complémentaire santé, comment optimiser la prise en charge de ces frais ? Sous quels délais obtenir un remboursement ? La Mutuelle des hôpitaux vous propose de faire le point…

De quels frais de santé et remboursements parlons-nous ?

Toute prestation médicale engendre des frais de santé :

• soins courants (consultations, examens, analyses, médicaments) ;
• hospitalisation (frais de séjour, soins hospitaliers) ;
• optique (montures de lunettes, verres, lentilles de contact) ;
• dentaire (soins et prothèses dentaires, orthodontie) ;
• auditif (prothèses auditives) ;
• médecines douces (ostéopathie, acupuncture), etc.

Intervention de la Sécurité sociale et de votre mutuelle

Ces frais de santé seront partiellement ou intégralement remboursés par l’Assurance maladie et les organismes de mutuelle. La Sécurité sociale prend en charge certaines dépenses selon des bases de remboursement préétablies et des tarifs conventionnés. Les adhérents à une complémentaire santé bénéficient également d’un complément de remboursement qui limite le reste à charge en fonction des garanties souscrites.

Frais de santé : le reste à charge

Les frais à charge représentent les dépenses restantes après les remboursements de l’Assurance maladie et de la mutuelle :

• la participation forfaitaire de 1 euro, qui concerne les consultations, les examens radiologiques et les analyses de biologie ;
• la franchise médicale, plafonnée à 50 euros par an et appliquée sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports.

Démarches pour optimiser le remboursement de vos frais de santé

Le parcours de soins coordonnés

Afin d’optimiser vos remboursements, vous devez suivre un parcours de soins coordonnés. Pour cela, il convient de choisir votre médecin traitant. Interlocuteur principal de votre santé, il vous permet de bénéficier d’un meilleur suivi médical et de soins adaptés. Si vous devez prendre rendez-vous chez un spécialiste, votre médecin traitant vous prescrira une consultation. Si vous passez outre l’avis de votre médecin pour consulter un spécialiste, la Sécurité sociale ne vous remboursera que 30 % de votre consultation au lieu des 70 % dans le cadre d’un parcours coordonné. Certains professionnels de santé peuvent toutefois être consultés librement (gynécologues, dentistes, ophtalmologues, etc.).

La carte vitale

En tant que bénéficiaire de l’Assurance maladie, vous disposez d’une carte vitale. Gratuite et confidentielle, celle-ci contient les informations indispensables au remboursement de vos frais médicaux. Elle permet un remboursement rapide et évite des démarches administratives inutiles. Tout se fait par télétransmission. Votre médecin, votre pharmacien ou tout autre professionnel de santé équipé du lecteur de carte établit alors une feuille de soins électronique et l’envoie directement à la Sécurité sociale. Votre carte vitale vous permet donc d’être remboursé automatiquement et rapidement lorsque vous la présentez en cabinet, en laboratoire ou en pharmacie.

La feuille de soins papier

En cas d’oubli de votre carte vitale ou d’absence d’équipement informatique, votre médecin vous remet une feuille de soins papier préremplie. Vous devrez y mentionner votre numéro de Sécurité sociale et la signer. Vous transmettrez ensuite cette feuille de soins à votre CPAM par courrier affranchi ou vous la déposerez directement en point d’accueil. Vous pouvez envoyer votre feuille de soins dans les 2 ans suivant la date de délivrance par votre médecin.

Les délais de remboursement de vos frais de santé

Délais de remboursement par la Sécurité sociale

Les délais de remboursement de vos dépenses varient selon le support de votre feuille de soins.

• Feuille de soins par télétransmission. Si votre médecin la télétransmet par voie électronique à l’Assurance maladie, vous obtenez vos remboursements sous un délai d’environ 5 jours.
• Feuille de soins papier. Si vous envoyez la feuille de soins par courrier, le remboursement s’effectue en fonction du délai moyen de traitement de votre Caisse Primaire d’Assurance maladie. Celui-ci peut varier de quelques jours à plus d’un mois. Vous pouvez suivre l’état d’avancement de vos remboursements sur votre espace personnel du site de l’Assurance maladie.

Délais de remboursement par votre mutuelle

Dans tous les cas, la mutuelle n’intervient qu’après le remboursement de la Sécurité sociale. Votre contrat de complémentaire santé doit indiquer le délai moyen de remboursement de vos frais médicaux. En règle générale, les remboursements sont effectués sous 5 jours, mais votre contrat peut spécifier un règlement sous 30 jours. Avant de souscrire une nouvelle complémentaire santé, comparez les contrats !

Le délai de carence de la mutuelle

Lorsque vous changez de mutuelle, soyez vigilant quant au délai de carence… À partir de la date d’adhésion, votre nouvelle mutuelle peut en effet appliquer un délai durant lequel elle suspend le remboursement de vos frais de santé. Ce délai de carence peut durer jusqu’à plusieurs mois. Pourquoi ? Votre mutuelle attend tout simplement un certain montant de cotisations pour engager des remboursements. Vous serez donc remboursés, mais devrez avancer les frais en attendant.
Avec la Mutuelle des hôpitaux, vous n’aurez aucun délai de carence dès la souscription de votre contrat de complémentaire santé !