Remboursement de dépassement d’honoraires : le rôle de votre mutuelle santé

Chaque consultation chez un médecin peut vous exposer à des dépassements d’honoraires qui pèsent lourd dans votre budget. Médecins conventionnés, tarif selon le secteur, remboursement par votre mutuelle santé ou par la Sécurité sociale : la Mutuelle des hôpitaux répond à vos questions.

Tarif de convention et dépassement d’honoraires : de quoi parle-t-on ?

Tarif de convention

La Sécurité sociale fixe un tarif de base, négocié avec les syndicats des professionnels de santé, pour chaque type d’acte médical : consultation en médecine générale ou chez des spécialistes, radiologie, etc. Ce tarif de convention sert de référence pour déterminer le montant de base de remboursement de la Sécurité sociale.

Dépassement d’honoraire

Selon son secteur de convention, un médecin peut cependant appliquer des tarifs de consultation ou d’examen plus élevés que ce tarif de base. Le dépassement d’honoraires correspond alors à la différence entre le tarif de convention de la Sécurité sociale et la facture présentée au patient.

Médecins conventionnés : les différents secteurs

Les médecins du secteur 1

Les médecins conventionnés du secteur 1 appliquent le tarif de convention de la Sécurité sociale. Ils peuvent néanmoins pratiquer des dépassements d’honoraires dans des cas bien spécifiques, comme une consultation de nuit ou une visite à domicile demandée par le patient.

Les médecins du secteur 2

Les médecins conventionnés du secteur 2 fixent leurs honoraires librement. Ils doivent cependant respecter les règles de pratiques tarifaires de la convention médicale. Ils ne peuvent ainsi pas imposer des tarifs excédant 150 % du tarif de convention.

Dans tous les cas, si les médecins des secteurs 1 et 2 appliquent des dépassements d’honoraires, ils doivent le faire avec « tact et mesure » selon le Code de Déontologie.

Les médecins du secteur 3

Ce sont des médecins non conventionnés qui ne répondent à aucune contrainte. Ils peuvent donc pratiquer les tarifs qu’ils souhaitent. Ces médecins représentent une infime minorité du corps médical, car les tarifs pratiqués et le non-remboursement sont très souvent rédhibitoires pour les patients.

Comment s’effectue le remboursement des dépassements d’honoraires ?

Dans tous les cas, la Sécurité sociale ne rembourse aucun dépassement d’honoraires. Ceux-ci pourront éventuellement être pris en charge par la mutuelle de chaque patient (selon le niveau de garanties de son contrat). Le choix d’une bonne complémentaire santé peut alors se révéler primordial pour ne pas avoir à supporter un reste à charge trop élevé.

Les remboursements du secteur 1

Les médecins du secteur 1 ne proposant pas de dépassement d’honoraires, la Sécurité sociale assure une prise en charge de 70 % du montant du tarif de convention. Votre mutuelle prend ensuite le relais sur le ticket modérateur (reste à charge après le remboursement de la Sécurité sociale, sans compter les 1 € de participation forfaitaire).

Exemple pour une consultation chez un médecin généraliste à 25 € :

  • la Sécurité sociale déduit 1 € de participation forfaitaire et vous rembourse donc 16,50 € (70 % de 25 € – 1 €) ;
  • votre mutuelle santé procède ensuite au remboursement des 7,50 € restants.

Les remboursements du secteur 2

Si votre médecin est du secteur 2, assurez-vous qu’il soit adhérent à l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée – ex CAS). 2 raisons :

  • il s’est engagé à limiter son dépassement d’honoraires à 200 % du tarif de convention ;
  • vous bénéficierez d’une meilleure prise en charge, car la base de remboursement de la Sécurité sociale sera de 25 € au lieu de 23 € pour les médecins non-signataires de l’OPTAM.

Le mode de calcul du remboursement du tarif de convention est le même que pour le secteur 1. La mutuelle pourra ensuite assurer tout ou partie de vos dépassements d’honoraires, selon les garanties souscrites au contrat.

Les remboursements du secteur 3

Les patients qui optent pour des consultations ou des soins auprès de médecins non conventionnés ne seront pas remboursés par la Sécurité sociale. Il existe bien un « tarif d’autorité », cependant il reste anecdotique (de 0,61 € à 1,22 €). Néanmoins, ce tarif d’autorité peut déclencher une prise en charge par votre mutuelle. Votre contrat de complémentaire santé peut ainsi prévoir un remboursement sur la base d’un forfait annuel ou d’un pourcentage par consultation de médecin du secteur 3.

Quelques conseils pour maîtriser les dépassements d’honoraires

  • Sachez tout d’abord que le professionnel de santé a l’obligation de vous fournir un devis si vos frais de santé dépassent 70 €. Vous devrez donc préalablement le signer avant l’intervention.
  • Avant de prendre rendez-vous, vous pouvez vérifier de quel secteur dépend votre médecin. Vous trouverez cette information sur le site web de l’Assurance maladie. Vous pourrez ainsi privilégier un médecin conventionné du secteur 1.
  • Si votre médecin appartient au secteur 2, choisissez-en un ayant signé l’OPTAM. Là aussi, le site de l’Assurance maladie vous permet de consulter un annuaire des adhérents.
  • Vérifiez votre contrat de complémentaire santé. Vous devez notamment vous assurer que votre mutuelle rembourse les dépassements d’honoraires. Si ce n’est pas le cas, pensez à adapter vos garanties ou à changer de mutuelle.

 

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