Sécurité sociale et mutuelle : comment fonctionnent les remboursements de vos frais de santé ?

Remboursements de vos frais de santé par la mutuelle et la sécurité sociale

Consulter un médecin ou un spécialiste, prendre des médicaments, porter des lunettes… Nous sommes tous confrontés à des dépenses de santé à un moment de notre vie. Ticket modérateur, tiers payant, reste à charge zéro… Quels sont les niveaux de remboursements de vos soins entre la Sécurité sociale et votre mutuelle? Comment optimiser le remboursement de vos frais de santé ?

Sécurité sociale et mutuelle : comprendre les niveaux de remboursement

Premier niveau de remboursement : la Sécurité sociale

Le premier niveau de remboursement correspond à celui assuré par la Sécurité sociale et qui couvre une partie de vos frais de santé.
Après le remboursement par l’Assurance maladie, d’autres frais restent néanmoins à votre charge :

  • une participation forfaitaire de 1 euro sur les consultations, examens et analyses ;
  • une franchise médicale sur les médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires ;
  • le ticket modérateur, différence entre le tarif pratiqué et le remboursement de niveau 1 ;
  • d’éventuels dépassements d’honoraires.

Il est donc nécessaire de souscrire un contrat de complémentaire santé pour bénéficier d’un meilleur remboursement.

Les remboursements de niveau 2 : votre mutuelle

Le contrat de complémentaire santé souscrit auprès de votre mutuelle permet de compléter les remboursements non pris en charge par la Sécurité sociale. Nous parlons alors de remboursement de niveau 2. En fonction de votre contrat, la mutuelle vous rembourse le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires et d’autres dépenses de santé non couvertes par l’Assurance maladie. Selon votre niveau de garanties, votre complémentaire santé vous propose ainsi des taux de remboursements plafonnés de 100 à 400 %.
À noter qu’il existe également un niveau 3 de remboursement avec la surcomplémentaire santé. Vous pouvez en effet souscrire une complémentaire qui vient renforcer votre complémentaire principale.

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Les différents cas de remboursement

Le parcours de soins coordonnés

Afin de réduire votre reste à charge, vous devez respecter un parcours de soins coordonnés. Si vous devez consulter un spécialiste (dermatologue, cardiologue, etc.), vous devrez tout d’abord passer par votre médecin traitant. Il vous orientera et vous prescrira alors une visite chez un autre professionnel de santé. En cas de non-respect du parcours de soins, vous vous exposez à des majorations de frais. La Sécurité sociale ne vous remboursera en effet vos consultations qu’à hauteur de 30 % au lieu de 70 %.

Les médecins conventionnés

Le choix du médecin reste très important en matière de remboursement.

  • Le médecin conventionné du secteur 1 applique un tarif fixé par l’Assurance maladie et vous assure un remboursement optimal.
  • Le médecin conventionné du secteur 2 est autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires qui ne seront pas pris en charge par la Sécurité sociale.
  • Le médecin non conventionné ne vous donne droit à aucun remboursement.

Le reste à charge zéro

La réforme 100 % santé de 2018 prévoit le « reste à charge zéro ». Ce dispositif vous permet d’accéder au remboursement intégral d’équipements optiques, dentaires et auditifs. Cette réforme oblige les professionnels de santé à vous proposer au moins une solution d’équipement totalement prise en charge par la Sécurité sociale et votre mutuelle. Le reste à charge zéro se met en place progressivement pour une entrée en vigueur totale et effective en 2021.

En savoir plus sur le reste à charge zéro

Le tiers payant

Le tiers payant vous permet de n’avancer aucuns frais sur la part des soins remboursés par l’Assurance maladie. Des mutuelles, comme la Mutuelle des hôpitaux, proposent également à leurs adhérents un système de tiers payant leur permettant de ne pas avancer les frais sur la partie prise en charge par leur complémentaire santé.

Les postes de soins remboursés

Soins courants

La Sécurité sociale couvre en partie les remboursements des soins courants pour :

  • toute consultation et visite chez votre médecin traitant ou chez un spécialiste conventionné et en lien avec un parcours coordonné ;
  • les analyses biologiques ou de laboratoire ;
  • les actes de chirurgie.

Votre complémentaire santé viendra ensuite compléter ces remboursements.

Médicaments

La Sécurité sociale assure tout ou partie du remboursement des médicaments prescrits par un médecin. Le taux de remboursement varie en fonction du degré d’efficacité prouvé et du caractère irremplaçable de chaque médicament : remboursement à 100 %, 65 %, 30 % ou 15 %. Dans la plupart des cas et selon les garanties souscrites, votre mutuelle viendra compléter ces taux et vous serez remboursés en intégralité.

Hospitalisation

En cas d’hospitalisation de plus de 24 h, chaque patient doit verser une participation financière (frais d’entretien, hébergement…). Cette prestation, appelée forfait hospitalier, n’est pas couverte par la Sécurité sociale. Votre mutuelle pourra alors prendre le relai et prendre en charge le remboursement de ce forfait journalier. Selon le niveau de garantie de votre contrat, vous pourrez également bénéficier de prestations comme l’hospitalisation en chambre individuelle.

Médecines douces

Seule votre mutuelle intervient dans la prise en charge de certaines médecines douces. La Mutuelle des hôpitaux propose notamment un forfait annuel de remboursement pour des séances d’acupuncture, de sophrologie, d’ostéopathie, etc.

Optique, dentaire et auditif

  • Optique : montures, verres, lentilles de contact.
  • Dentaire : orthodontie, implants, prothèses, parodontologie, etc.
  • Auditif : prothèses auditives.

Ces postes de dépenses restent peu remboursés par l’Assurance maladie et entraînent un reste à charge élevé pour les assurés. La souscription à une complémentaire santé s’avère alors nécessaire pour bénéficier d’un remboursement optimal.

Notons toutefois que la mise en place du reste à charge zéro va dorénavant permettre de bénéficier du remboursement intégral de prestations de base.

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Nos valeurs

Expérience

Créée en 1959 pour et par des hospitaliers, la Mutuelle des hôpitaux adapte ses garanties aux évolutions du secteur. Nous répondons ainsi aux besoins spécifiques des agents de la fonction publique hospitalière.

Proximité

Notre service d’assistance est disponible 24 h/24 et 7 j/7 par téléphone : conseils personnalisés, informations utiles... Nos conseillers restent à votre écoute et vous accompagnent au quotidien.

Bienveillance

Nous souhaitons faciliter l’accès à des soins de qualité au plus grand nombre en nous basant sur la solidarité et sur nos valeurs mutualistes. Nous restons ainsi attentifs à la santé et au bien-être de nos adhérents.

Réactivité

Nous vous garantissons une prise en charge immédiate dès l’adhésion, sans délai de carence, une large couverture Tiers Payant et une rapidité de remboursement grâce à notre propre centre de gestion centralisé.